Após sofrer um acidente vascular cerebral, uma das sequelas mais comuns é a hemiplegia, seja ela parcial ou completa.
A hemiplegia afeta o paciente não apenas pela impossibilidade de realizar diversas ações, como caminhar ou se higienizar sozinho, mas também de forma intensa no aspecto psicológico, com o pensamento recorrente de que já não é capaz de se virar por conta própria.
Perguntas frequentes como: é possível me recuperar? Isso é para a vida toda? Quanto tempo leva a recuperação? — são inevitavelmente feitas pelo paciente e pelos familiares. O importante é saber que a hemiplegia tem tratamento, e seu principal objetivo é fazer com que o paciente alcance o máximo de independência possível no dia a dia. Alcançar a melhor qualidade de vida possível.
A constância diária e a dedicação são essenciais para uma recuperação mais rápida, assim como o atendimento precoce ao paciente. Por isso, é importante procurar especialistas em terapia o quanto antes, para que sejam estabelecidas rotinas de exercícios e uma avaliação da sequela.
Para isso, é necessário conhecer as diferentes fases ou etapas com base na situação atual do paciente.
Na hora de estabelecer as atividades para cada fase, o especialista levará em conta características como a idade do paciente, seu estado físico e, claro, como o corpo e as funções foram afetados em consequência da hemiplegia.
Fase inicial. Etapa flácida
Um acidente vascular cerebral provoca uma mudança completa e repentina, para a qual o paciente não tem tempo de se adaptar. Ele se encontra confuso e desorientado, e apresenta diferentes sensações em ambos os lados do corpo. De certa forma, é como se estivesse dividido em “duas metades”.
Como não há equilíbrio nem apoio do braço do lado afetado, o paciente sente um grande medo de cair para esse lado, o que aumenta a espasticidade; até mesmo pessoas sem limitações tendem a ficar rígidas por medo de cair. Tudo isso leva à negação do lado afetado por parte do paciente e a uma orientação completa para o lado saudável — um efeito que deve ser combatido durante o tratamento, e não reforçado.
A terapia iniciada nas primeiras fases deve ajudar o paciente a suportar peso sobre o lado afetado e a aprender a manter o equilíbrio sobre esse lado ao sentar e ao levantar. Também deve promover o trabalho da função bilateral dos braços e do tronco, possibilitando a interação necessária entre o lado saudável e o lado afetado.
A fase inicial surge pouco depois do início da hemiplegia e pode durar de alguns dias até várias semanas, ou até mais. O paciente não consegue mover o lado afetado e, muitas vezes, nem percebe que tem um braço ou uma perna daquele lado. Ele perdeu os padrões anteriores de movimento e, no começo, até mesmo os movimentos do lado saudável são inadequados para compensar a perda de atividade do lado afetado.
Agora o paciente precisa usar o lado saudável de forma diferente, e não sabe imediatamente como fazer isso. Nesta fase, não há nenhuma restrição da amplitude articular para os movimentos passivos do lado afetado. Embora ainda possa não haver sinais de espasticidade, pode-se observar retração escapular com certa resistência ao movimento passivo da cintura escapular para frente. Os dedos e o punho podem estar levemente flexionados e, ao se realizar uma extensão passiva e rápida, é possível perceber certa resistência.
Também pode haver certa resistência à supinação completa do antebraço e do punho quando realizada com o cotovelo estendido. Os primeiros sinais de espasticidade são percebidos durante a dorsiflexão do tornozelo e dos dedos do pé com o quadril e o joelho em extensão, e em alguns casos observa-se uma leve resistência à pronação do pé.
Nas fases iniciais, o cuidador desempenha um papel fundamental na reabilitação do paciente, especialmente enquanto ele permanece restrito à cama ou à cadeira, necessitando de muitos cuidados. Neste momento, é possível cometer erros na forma de manuseá-lo, o que pode ter um efeito negativo sobre as futuras possibilidades de tratamento e reabilitação. Posicionar e manusear corretamente o paciente permite prevenir o aumento excessivo da espasticidade, assim como as contraturas, a dor no ombro e até mesmo a rejeição do lado afetado.
Mudanças de posição do paciente hemiplégico
Braço e cabeça
Posição na cama: paciente recostado sobre as costas.
Para prevenir a retração do ombro: colocar o braço estendido ao longo do corpo sobre uma almofada um pouco mais alta que o tronco. Colocar a mão estendida sobre a almofada ou, se possível, em supinação contra a borda externa da almofada.
É muito importante posicionar a cabeça lateralmente para o lado saudável e o ombro afetado sobre a almofada o mais à frente possível.
Pelve e perna
São necessárias diferentes posições para pacientes com espasticidade extensora ou sem ela.
Pacientes com tendência flexora da perna e ausência de tônus extensor
Esses pacientes permanecem mais flácidos do que espásticos por mais tempo após um AVC grave.
A tendência flexora é perigosa para a reabilitação. Se for permitido o estabelecimento do padrão flexor e ocorrerem contraturas, esse tipo de paciente não terá tônus extensor suficiente para conseguir se levantar, ficar em pé ou caminhar.
Portanto, deve-se prevenir as contraturas flexoras do quadril e do joelho, as úlceras por compressão na perna e a supinação do pé.
Sua posição na cama deve ser deitada sobre o dorso. Coloca-se uma almofada ou um saco de areia sob a pelve do lado afetado para elevá-la (para evitar a retração pélvica). A almofada deve ser longa o suficiente para apoiar a face externa da coxa. Isso impede a rotação externa da perna, porém não deve ultrapassar a posição média, ou seja, provocar rotação interna. Se ocorrer muita extensão ou supinação do tornozelo, pode-se colocar uma tábua contra o pé para permitir a dorsiflexão e a pronação.
Pacientes que desenvolvem espasticidade extensora no início
Isso permitirá que ele se levante, mas impedirá a flexão do joelho ao caminhar. O paciente tende a retrair a pelve, o que provoca uma rotação externa excessiva da perna.
A posição dele na cama não deve ser sempre deitado de costas, mas ele deve aprender a se deitar sobre o lado saudável e também sobre o lado afetado.
Assim como na seção anterior, apoiar a pelve e elevá-la para frente com um saco de areia ou uma almofada. Para evitar a espasticidade extensora excessiva, o paciente precisa de apoio sob o joelho por meio de uma pequena almofada de espuma, com o joelho levemente flexionado. Não se deve colocar nenhuma tábua contra o pé, pois ele pressionará os dedos contra ela.
Exercícios na primeira fase flácida
Rotação do decúbito dorsal para o decúbito lateral
Uma das primeiras atividades que deve ser trabalhada com o paciente é a rotação para ambos os lados.
O decúbito supino, ou decúbito dorsal, é uma posição anatômica do corpo humano que se caracteriza por:
- Posição corporal deitado de barriga para cima, geralmente em um plano paralelo ao chão.
- Pescoço em posição neutra, com o olhar direcionado ao zenite.
- Membros superiores estendidos junto ao tronco, com as palmas das mãos voltadas para cima.
- Extremidades inferiores também estendidas, com os pés em flexão neutra e as pontas dos dedões voltadas para cima.
Em consequência, o paciente não deve permanecer sempre em decúbito dorsal, mas deve aprender rapidamente a usar o tronco, ou seja, a cintura escapular e a pelve, para rotacionar e se posicionar em decúbito lateral por algum tempo durante o dia.
Preparação do paciente para sentar e levantar
O seguinte exercício deve preparar o paciente para sentar a partir do decúbito supino, passando pelo decúbito lateral e, a partir daí, para a posição em pé.
Exercício de mobilização escapular
Embora nem todos os pacientes que sofrem um AVC apresentem déficits motores semelhantes, muitos deles podem apresentar alterações similares. As lesões originadas no sistema nervoso central frequentemente causam problemas ou anulam a conduta motora.
Alterações como menor frequência de ativação neuronal, dificuldades na sequenciação e coordenação dos movimentos, diminuição dos impulsos motores e/ou distúrbios sensitivos vão repercutir significativamente no desempenho funcional do membro superior afetado. Essa situação em que se encontram os músculos e articulações na hemiplegia deve-se à falta de regulação das influências provenientes do encéfalo, o que provoca uma desorganização dos mecanismos neurológicos para o controle da postura, do equilíbrio e dos movimentos.
Nas fases iniciais da hemiplegia, desenvolve-se uma diminuição do tônus muscular ou flacidez no hemicorpo afetado. O paciente não consegue sentir nem mover as extremidades. A mão e os dedos se flexionam e a cintura escapular se retrai e se deprime.
As alterações na extremidade superior são frequentes em pacientes com hemiplegia que sofreram um acidente vascular cerebral. Essas alterações podem levar a fixações articulares, deformidades permanentes, dor e limitações funcionais. O tratamento adequado nas fases iniciais, juntamente com instrução e supervisão corretas, pode evitar complicações secundárias e favorecer a recuperação gradual desses pacientes.
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