Tras un ACV, las dificultades para tragar, lo que se conoce como disfagia, afectan al 50% de los pacientes.
Si bien la mayoría recupera la función de la deglución tras siete días, entre un 11 a 13% sigue presentando disfagia a los seis meses. Esto hace que sea pertinente advertir la presencia de problemas deglutorios y nutricionales a tiempo, ya que un buen manejo nutricional en estos casos se asocia con la disminución de complicaciones clínicas, de discapacidad, mortalidad, costos de internación y rehabilitación.
Por el contrario, la disfagia y el déficit nutricional tras un ACV aumentan un 50% el riesgo de neumonía y un 37% el de muerte, por eso es tan importante tomar medidas preventivas a tiempo.
Clasificación
La disfagia, como consecuencia de un accidente cerebrovascular, es una forma de disfagia orofaríngea, por lo tanto, las alteraciones en el tránsito del bolo alimenticio se producen durante su paso por la boca o faringe y son el resultado de debilidad, parálisis, alteración sensitiva, incoordinación o apraxia de las estructuras orales o faríngeas, ocasionadas por una lesión vascular encefálica aguda. Un déficit selectivo de la función cognitiva que afecte el inicio de la deglución, también puede estar implicado.
¿Cuáles son las fases de la deglución?
La deglución normal se da en tres fases:
Oral
Se inicia en forma voluntaria e incluye la masticación, salivación y la acción de labios y carrillos
En esta la lengua empuja el bolo alimenticio contra el paladar, dirigiéndolo hacia la faringe. El estímulo de los pilares amigdalinos inicia la segunda fase, la fase faríngea.
Faríngea
- La elevación del paladar blando que ocluye las coanas
- El desplazamiento laríngeo antero-superior, inclinación epiglótica, aducción de las cuerdas vocales y apnea
- El peristaltismo faríngeo que hace avanzar el bolo hacia el esófago
- Relajación del esfínter esofágico superior
Esofágica
Abarca el transporte del bolo hacia el estómago. Los impulsos aferentes y eferentes que hacen posible la deglución son transportados por los nervios craneales.
Rehabilitación en el proceso de la disfagia
Todas las medidas terapéuticas en disfagia orofaríngea tienen como objetivo final conseguir una alimentación por la vía oral eficaz (que permita alcanzar los requeri-mientos nutricionales y de hidratación) y segura (sin comprometer la vía aérea).
Los pacientes candidatos a un tratamiento rehabilitador son aquellos:
- Pueden mantener, al menos parcialmente, la ingesta de algunos alimentos por la vía oral
- Con nutrición e hidrata-ción por vía enteral, reúnan condiciones para reinstaurar de forma total o parcial la alimentación por la vía oral.
El tratamiento rehabilitador forma parte de un plan global de tratamiento del paciente con disfagia, entre los que se incluyen las recomendaciones nutricionales y el nivel de ayuda o supervisión por terceras personas.
En la configuración del plan de tratamiento se han de tener en cuenta los datos obtenidos de:
• Los estudios instrumentales, fibroendoscopia de la deglución (FEES) y video-fluoroscopia (VF), que nos permitirán conocer la fisiopatología de la DOF, la capacidad deglutoria del paciente y el riesgo para la vía aérea, así como testar la eficacia de algunas intervenciones.
• La evaluación clínica completa, con registro de todos los diagnósticos médi-cos, que nos indicará la historia natural y el pronóstico evolutivo del cuadro, comorbilidades, la capacidad cognitiva y de comunicación del paciente, cons-ciencia del déficit, capacidad de aprendizaje y motivación, la fatigabilidad, estado nutricional y las habilidades motoras y sensoriales.
• El entorno del paciente, el apoyo efectivo de familiares y cuidadores, y su acceso a los recursos disponibles
Tratamiento rehabilitador para la disfagia
El tratamiento rehabilitador forma parte de un plan global de tratamiento del paciente con disfagia, entre los que se incluyen las recomendaciones nutricionales y el nivel de ayuda o supervisión por terceras personas.
Todas las medidas terapéuticas en disfagia orofaríngea tienen como objetivo final conseguir una alimentación por la vía oral eficaz (que permita alcanzar los requeri-mientos nutricionales y de hidratación) y segura (sin comprometer la vía aérea).
El tratamiento rehabilitador utiliza un conjunto de medidas que se pueden agrupar en:
Tecnicas compensadoras
Permiten al paciente comer al menos algunos alimentos por la vía oral protegiendo la vía aérea. Mejoran de forma inmediata los síntomas, pero solo mientras se aplican.
Son sencillas, la mayor parte de los enfermos con disfagia las pueden realizar con una mínima supervisión por parte del familiar o cuidador. Constituyen la primera línea de tratamiento y nos ayudan a iniciar la ingesta oral en pacientes con DOF grave.
Modificaciones en el volumen, textura y viscosidad del bolo
Una de las medidas iniciales más utilizadas en el tratamiento de la DOF es la mo-dificación en la textura y viscosidad de los alimentos sólidos o líquidos para hacer que el bolo alimenticio sea más fácil de deglutir y con menor riesgo de aspiración.
Permiten mantener la vía oral al menos de forma parcial evitando la atrofia por desuso de todas las estructuras orofaríngeas, y nos facilitan el inicio del tratamiento para la transición de una nutrición enteral a una oral.
Se explican de forma pormenorizada en otro capítulo, pero es conveniente recordar y recalcar la siguiente idea clave: la elección de la textura y tamaño del bolo debe efectuarse tras completar una evaluación clínica e instrumental, que nos confirme cuáles son las más adecuadas para el paciente, y además deben reevaluarse con el tiempo.
Técnicas posturales
La primera regla postural general es comer en posición vertical, sentado, mante-niendo el tronco erguido y la cabeza erecta.
En esta posición, la gravedad ayuda en el tránsito del bolo a través de la cavidad oral, faríngea y esofágica. Previene la caída prematura del bolo en la faringe desde la boca, con una vía aérea abierta, que puede ocurrir si se adapta una postura horizontal, así como la regurgitación nasal.
Son sencillas y la mayor parte de los pacientes las pueden realizar con una mínima instrucción o supervisión, incluso aquellos con alteraciones cognitivas o de comunicación.
Pueden estar limitadas en pacientes con dolor y limitación de la movilidad por cervicoartrosis. Se debe tener en cuenta que los cambios posturales, aunque sean sencillos de realizar, requieren una buena consciencia del déficit por parte del paciente, ya que este los debe poner en práctica durante toda la alimentación, o en caso contrario disponer de un cuidador que vigile estrechamente su cumplimiento.
Flexión cervical
Se indica al paciente que baje la barbilla o flexione la cabeza (chin down) o toque la garganta con la mandíbula para «sacar papada» cuando vaya a tragar. Ensancha la vallécula, disminuye la distancia entre la lengua y la pared faríngea, y estrecha la entrada de la vía aérea.
Puede ser útil en los pacientes con retraso de la activación del reflejo deglutorio, ya que al ensanchar la vallécula permite que esta contenga el bolo y no invada la vía aérea. Igualmente, puede servir en pacientes con defecto de cierre de la vía aérea (disminución de la elevación laríngea o cierre de las cuerdas vocales), al estrechar la entrada de la laringe, y en aquellos con disminución de la retracción de la base de la lengua.
Es una de las posturas más recomendadas, si bien su utilidad no puede generalizarse a todos los pacientes con DOF. Diversos estudios en ictus y otras patologías han observado eficacia aproximadamente en el 50% de los pacientes.
Extensión cervical
Se indica al paciente que levante la barbilla cuando vaya a tragar. En esta posición, la gravedad facilita el paso del bolo desde la cavidad oral a la faringe.
Un requisito fundamental para recomendar esta postura es que el paciente tenga un buen cierre de la vía aérea y la activación del reflejo deglutorio no se encuentre retrasada. Como medida de protección, siempre que el paciente colabore, se le puede indicar que aguante la respiración (apnea) antes de levantar la barbilla o combinar con la maniobra deglutoria supraglótica. Puede ser útil en pacientes seleccionados con dificultad en la fase oral de transporte, como por ejemplo en la esclerosis lateral amiotrófica o tras resección de lengua.
Rotación de la cabeza
Se le indica al paciente con disfagia que, cuando vaya a tragar, gire o rote la cabeza dirigiendo la barbilla hacia el lado lesionado. Con esto se consigue el cierre del lado lesionado (el lado de la faringe hacia el que se rota o dirige la barbilla) dirigiendo el bolo hacia el lado sano.
También parece tener efecto sobre la relajación del esfínter esofágico superior (EES). Puede ser útil en pacientes con parálisis unilateral de la pared faríngea o laríngea (cuerdas vocales) y en algunos pacientes con alteración de la movilidad cricofaríngea. Protege la vía aérea durante la deglución y después de la misma.
Inclinación lateral de la cabeza
Se indica al paciente que haga una inclinación lateral de la cabeza, dirigiendo la oreja hacia el lado más fuerte o sano.La gravedad desvía el bolo hacia la región de la cavidad oral y la región faríngea más fuerte o sana.
Puede ser útil en pacientes con afectación parética unilateral de la boca y faringe, y en pacientes con cáncer de cabeza y cuello con afectación de la parte posterior o base de la lengua.
Estimulación sensorial de la cavidad oral
La aplicación de distintos estímulos sensitivos sobre la cavidad oral puede modificar diversos aspectos de la deglución orofaríngea. Se ha empleado estimulación táctil y térmica, y cambios en las características del bolo (viscosidad, volumen y gusto) o combinaciones de ambas.
La estimulación táctil y térmica se aplica en zonas de la cavidad oral que contienen los receptores sensoriales involucrados en la activación del reflejo deglutorio, habitualmente en la región posterior de la lengua y los pilares de las fauces.
Un ejemplo característico es ejercer una presión con la cuchara sobre la lengua al ofrecer el alimento. El frío y el sabor agrio o ácido (limón), o la combinación de ambos, han sido las más empleadas, provocando una disminución en los tiempos de tránsito oral y faríngeo en pacientes con ictus y otras enfermedades neurológicas, y tras secuelas de cáncer de cabeza y cuello.
La aplicación práctica de estas técnicas es controvertida, ya que estos cambios se producen solo en la primera deglución tras el estímulo. No obstante, pueden ser de ayuda para aquellos pacientes con DOF grave y trastornos sensitivos, o retraso de la fase oral o faríngea y apraxia de la deglución cuando están reiniciando la nutrición por vía oral.
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